CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ

KHOÁ BỒI DƯỠNG KIẾN THỨC KỸ THUẬT ỨNG DỤNG

LASER CÔNG SUẤT THẤP

Kính gửi: Hội Laser y học tỉnh Bình Dương

Họ và tên:	, Giới tính:

Sinh ngày	tháng	năm

CMND số:	, Ngày cấp:	, Nơi cấp

Địa chỉ liên lạc:

Điện thoại liên lạc:	Email:

Đơn vị công tác:

Chức vụ:

Chuyên môn đã được đào tạo (Ghi rõ chuyên ngành):

Đăng ký tham gia học khóa bồi dưỡng kiến thức kỹ thuật ứng dụng Laser công suất thấp do Hội Laser y học tỉnh Bình Dương tổ chức.

……………………………………...., ngày.…….…tháng …..... năm ..................

Người đăng ký

(Ký và ghi rõ họ tên)

Xin vui lòng gửi Phiếu đăng ký về:

Hội Laser y học tỉnh Bình Dương

Số 264/18/12, đường Phạm Ngũ Lão, phường Hiệp Thành, Tp. Thủ Dầu Một, tỉnh Bình Dương

hoặc email: thikhcn@gmail.com

UBND TỈNH BÌNH DƯƠNG

TANTHI

2017-08-07

SO KHCN BINH DUONG