CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Tham gia Hội Laser y học tỉnh Bình Dương

Kính gửi: Ban Chấp hành Hội Laser y học tỉnh Bình Dương

Sau khi nghiên cứu tôn chỉ, mục đích, lĩnh vực dự kiến hoạt động, phạm vi hoạt động của Hội Laser y học tỉnh Bình Dương, tôi tán thành và tự nguyện làm đơn này để đăng ký tham gia Hội.

1. Họ và tên:

2. Sinh ngày:	; Nghề nghiệp:

3. Địa chỉ thường trú:

4. Số CMND:	Cấp ngày:	Tại:

5. Điện thoại:

6. Địa chỉ liên hệ:

7. Chuyên môn đã được đào tạo:

Trân trọng đề nghị Ban Chấp hành Hội Laser y học tỉnh Bình Dương xem xét, đồng ý để tôi tham gia Hội.

...................................ngày.........tháng.........năm...........

NGƯỜI VIẾT ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

...................................................