CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hình 3x4	PHIẾU THÔNG TIN HỘI VIÊN HỘI LASER Y HỌC TỈNH BÌNH DƯƠNG NHIỆM KỲ 2015- 2020 (Dùng cho việc cấp thẻ hội viên theo Điều lệ mới)

Họ và tên:	Nam (Nữ):

Sinh ngày:	tháng	năm

Địa chỉ thường trú:

Địa chỉ tạm trú:

CMND số:	ngày cấp:	tại

Điện thoại:	Di động

Email:

Đơn vị công tác:	.

Chức vụ:

Chuyên môn đã được đào tạo:

Kỹ thuật viên Quang châm Laser khóa - năm:

...................., ngày........ tháng......... năm...........

NGƯỜI VIẾT PHIẾU

(Ký, ghi rõ họ tên)

........................................................